Controversias actuales sobre nutrición y salud cardiovascular

Los posibles beneficios cardiovasculares de varios alimentos y patrones dietéticos de moda aún no se comprenden completamente, y la ciencia nutricional continúa evolucionando.

Sin embargo, mientras tanto, una serie de patrones dietéticos, alimentos y nutrientes controvertidos han recibido una importante exposición mediática y se ven envueltos en una exageración desmesurada. Esta revisión aborda algunos de los alimentos y patrones dietéticos más populares que se promueven para la salud cardiovascular con el fin de proporcionar a los médicos información precisa para las conversaciones con los pacientes en el ámbito clínico.

Nutrición y enfermedades cardiovasculares

Una dieta cardiosaludable ha sido la piedra angular de la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) durante décadas. Las directrices actuales de la Asociación Estadounidense del Corazón/Colegio Estadounidense de Cardiología (AHA/ACC), el Departamento de Agricultura de EEUU y el Departamento de Salud y Servicios Humanos se publican ahora como patrones dietéticos basados ​​en alimentos, con las correspondientes recomendaciones nutricionales específicas (p. ej., grasas saturadas, sodio) (1–5). Los posibles beneficios cardiovasculares (CV) de componentes específicos del «food-ome» (definido como la amplia gama de alimentos y sus constituyentes) aún no se comprenden completamente, y la ciencia nutricional continúa evolucionando. Existen importantes desafíos para establecer una base de evidencia científica en nutrición, en parte debido a la compleja interacción entre los nutrientes y la confusión generada por otros hábitos de vida saludables asociados con los cambios en los hábitos alimentarios. Sin embargo, mientras tanto, varios patrones alimentarios, alimentos y nutrientes controvertidos han recibido una importante exposición mediática y se han visto envueltos en una gran publicidad. Esta revisión aborda algunas de las tendencias alimentarias y patrones dietéticos más populares que se promueven para la salud cardiovascular, con el fin de proporcionar a los profesionales clínicos información precisa para las conversaciones con los pacientes en el ámbito clínico.

Desafíos en la Ciencia de la nutrición

Décadas de investigación han mejorado significativamente nuestra comprensión del papel de la dieta en la prevención y el tratamiento de la ECVA. La evidencia disponible incluye ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios de cohorte, estudios de casos y controles, series de casos e informes, así como revisiones sistemáticas y metanálisis (6). Si bien existe un sólido conjunto de evidencia de ECA que evalúa hipótesis nutricionales, no es posible obtener datos significativos de ECA para todas las relaciones entre dieta y salud. Estudiar los efectos preventivos de la dieta en los resultados de la ECVA requiere muchos años, ya que la aterosclerosis se desarrolla a lo largo de décadas y puede resultar prohibitiva para los ECA (7). La mayoría de los ECA tienen una duración relativamente corta y un tamaño muestral limitado. Los ECA dietéticos también se ven limitados por la frecuente falta de cegamiento a la intervención y la confusión derivada de un control dietético imperfecto (la sustitución de un nutriente o alimento por otro afecta a otros aspectos de la dieta). Además, algunas relaciones entre dieta y salud no pueden evaluarse éticamente (8). Por ejemplo, sería poco ético estudiar los efectos de ciertos nutrientes (p. ej., sodio, grasas trans) en la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV), ya que aumentan los principales factores de riesgo de ECV.

Estudios epidemiológicos han sugerido asociaciones entre la dieta, los factores de riesgo de ECV y los eventos de ECV. Los estudios de cohorte prospectivos ofrecen la evidencia observacional más sólida, ya que la medición de la exposición alimentaria precede al desarrollo de la enfermedad (6). Sin embargo, las limitaciones de los estudios observacionales prospectivos incluyen: cuantificación imprecisa de la exposición; colinealidad entre las exposiciones alimentarias (p. ej., la fibra alimentaria se relaciona con el magnesio y las vitaminas del complejo B); sesgo del consumidor, por el cual el consumo de un alimento o categoría de alimentos puede estar asociado con prácticas no alimentarias difíciles de controlar (p. ej., estrés, calidad del sueño); confusión residual (algunos factores de riesgo no alimentarios no se miden); y modificación del efecto (la exposición alimentaria varía según las características individuales/genéticas). Es importante destacar que muchos hábitos nutricionales saludables se combinan con otros hábitos de vida saludables (actividad física regular, sueño adecuado, no fumar, entre otros), lo que puede generar mayor confusión en los resultados.

Los estudios de casos y controles son económicos, relativamente fáciles de realizar y pueden proporcionar información importante sobre la asociación entre una exposición y un resultado. Sin embargo, la principal limitación radica en la selección de la población de estudio o en la recopilación de datos retrospectivos (9). En estudios de nutrición que implican llevar un diario de alimentos o recopilar información sobre la frecuencia de los alimentos (es decir, recordar o registrar), la memoria y el registro precisos de la ingesta de alimentos y nutrientes durante períodos prolongados pueden ser problemáticos y estar sujetos a errores, especialmente antes del diagnóstico de una enfermedad. La llegada de la tecnología móvil y los diarios de alimentos puede brindar oportunidades para mejorar la precisión del registro de la ingesta dietética y generar evidencia más sólida.

Finalmente, la ciencia de la nutrición se ha visto aún más compleja debido a la influencia de la financiación del sector privado, que puede influir en las políticas y prácticas nutricionales (10).

Patrones dietéticos saludables y riesgo de ECVA

Cada año, los pacientes se ven bombardeados con la publicación de nuevos libros sobre dietas «milagrosas» que afirman promover la salud, favorecer la pérdida de peso y reducir el riesgo de enfermedades. Si bien la evidencia científica de algunas de estas dietas es limitada, existen varios patrones dietéticos que han demostrado claramente reducir el riesgo de muchas enfermedades crónicas, incluida la enfermedad coronaria (EC). Los profesionales sanitarios deben comprender los atributos comunes específicos de estos patrones dietéticos saludables como base para evaluar las afirmaciones sobre la salud de las nuevas dietas, ampliamente promocionadas. Los patrones dietéticos saludables basados ​​en la evidencia se caracterizan por un alto consumo de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y frutos secos con moderación, aunque algunos pueden incluir cantidades limitadas de carnes magras (incluidas aves y mariscos), productos lácteos bajos en grasa y aceites vegetales líquidos (Tabla 1). Estos patrones dietéticos también son bajos en grasas saturadas, trans y sólidas; sodio; azúcares añadidos; y cereales refinados.

Tabla 1. Recomendaciones clínicas para patrones dietéticos, alimentos y nutrientes específicos

Nutrición/Alimento	Nivel de evidencia disponible e incluido en este documento	Recomendaciones para los pacientes
Patrón dietético con grasas añadidas, alimentos fritos, huevos, vísceras y carnes procesadas, y bebidas azucaradas (patrón de dieta sureño)	Estudios prospectivos	Evitar
Colesterol dietético	ECA y estudios prospectivos junto con metanálisis	Limitar
Aceite de canola	Los metanálisis de ECA muestran una mejora en los lípidos, pero no hay estudios prospectivos ni ECA sobre los resultados de la ECV.	Con moderación
Aceite de coco	Metanálisis de ECA y estudios observacionales sobre efectos adversos de los lípidos. No existen estudios prospectivos ni ECA sobre resultados de ECV.	Evitar
Aceite de girasol	No hay estudios prospectivos ni ECA sobre los resultados de la ECV	Con moderación
Aceite de oliva	ECA que apoyan la mejora de los resultados en ECV	Con moderación
Aceite de Palma	ECA y estudios de observación que muestran peores resultados en ECV	Evitar
Frutas y verduras ricas en antioxidantes	ECA y estudios observacionales que muestran mejores resultados de ECV y mejoras en los lípidos sanguíneos	Frecuente
Suplementos antioxidantes	Los RCT y los estudios prospectivos y observacionales muestran daños potenciales	Evitar
Nueces	Estudios aleatorios controlados (ECA) y grandes estudios prospectivos y de metanálisis que muestran mejores resultados en ECV	Con moderación
Verduras de hoja verde	Grandes metanálisis y estudios observacionales de tamaño variable, así como un gran estudio prospectivo	Frecuente
Proteína de fuentes vegetales	Grandes estudios observacionales y prospectivos	Frecuente
Alimentos que contienen gluten	Estudios observacionales y ECA	Evitar si es sensible o alérgico.

Las Guías Alimentarias para Estadounidenses de 2015 a 2020 recomiendan tres patrones de alimentación saludable: 1) el Patrón de Alimentación Saludable al Estilo Estadounidense; 2) el Patrón de Alimentación Saludable al Estilo Mediterráneo; y 3) el Patrón de Alimentación Saludable Vegetariano (11). Los profesionales de la salud deben familiarizarse con estos patrones dietéticos basados ​​en alimentos para educar eficazmente a los pacientes sobre las recomendaciones de nutrición cardiosaludable.

El estudio REGARDS (Razones para las Diferencias Geográficas y Raciales en el Accidente Cerebrovascular) (12) presentó evidencia de los beneficios de un patrón de alimentación saludable. Este estudio longitudinal, poblacional y nacional de adultos blancos y negros mayores de 45 años (inscritos entre 2003 y 2007) evaluó cinco patrones dietéticos en 17.418 participantes: comida preparada, basada en plantas, dulces, comida sureña, y alcohol y ensaladas. El patrón sureño, con un alto contenido de grasas añadidas, frituras, huevos, vísceras y carnes procesadas, y bebidas azucaradas, fue el más perjudicial. El patrón Southern se asoció con un aumento del 56% en los eventos agudos de cardiopatía coronaria durante menos de 6 años de seguimiento. También se observó un aumento del 50% en la mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica y un aumento del 30% en los accidentes cerebrovasculares con esta dieta. Un mayor consumo del patrón Southern se asoció con una mayor probabilidad de fumar, una menor probabilidad de ser físicamente activo y un índice de masa corporal (IMC) y una circunferencia de cintura más elevados, en comparación con un menor consumo. Finalmente, un mayor consumo del patrón Southern se asoció con una mayor prevalencia de hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Resultados recientes de una amplia cohorte del NHS (Estudio de Salud de Enfermeras) y el HPFS (Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud) también sugieren un aumento significativo del riesgo de mortalidad con una mayor ingesta de grasas trans y saturadas, pero una menor mortalidad con grasas insaturadas, tanto poliinsaturadas como monoinsaturadas. Además, se observó que todas las fuentes de proteína animal (huevos, pescado, aves, carne roja y carne roja procesada) aumentan la mortalidad por cualquier causa en comparación con la proteína vegetal. La carne roja procesada se asocia con más muertes por causas cardiovasculares y el consumo de huevos con más muertes por cáncer (13).

Existe evidencia de que una dieta saludable es beneficiosa para los pacientes con ECVA clínica. Los estudios ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial) y TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in IECE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease) evaluaron a mujeres y hombres mayores (edad media de 66,5 años, n = 31 546) con ECV o DMT2 que también recibían fármacos para la prevención secundaria (14). Se utilizaron dos índices dietéticos (no incluidos en el ECA) para la evaluación: el Índice de Alimentación Saludable Alternativo modificado y la Escala de Riesgo Dietético. El resultado principal fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes en los quintiles más saludables del Índice de Alimentación Saludable Alternativo modificado presentaron un riesgo significativamente menor de ECVA (cociente de riesgo [HR]: 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,71 a 0,87, quintil superior e inferior del Índice de Alimentación Saludable Alternativo modificado). Las reducciones en el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular fueron del 35%, 14% y 19%, respectivamente. La asociación protectora se mantuvo independientemente de si los pacientes recibían farmacoterapia.

En el NHS y el HPFS, que incluyeron a 4098 participantes que sobrevivieron a un evento coronario inicial, se evaluó la asociación entre la calidad de la dieta tras un infarto de miocardio y la mortalidad por cualquier causa y por ECV (15). La dieta se evaluó mediante un cuestionario validado de frecuencia alimentaria cada 4 años. Tras casi 9 años de seguimiento, entre los participantes con mayor mejora en la calidad de la dieta entre antes y después del infarto de miocardio, se observó una reducción del 29% en la mortalidad por cualquier causa y del 40% en la mortalidad por ECV, comparando los quintiles extremos del Índice de Alimentación Saludable.

Un informe reciente del ensayo STABILITY (Estabilización de la placa aterosclerótica mediante el inicio del tratamiento con darapladib), realizado con 15.482 pacientes con cardiopatía coronaria estable de 39 países, demostró que una mayor adherencia a un patrón dietético de estilo mediterráneo redujo los eventos cardiovasculares mayores. Tras 3,7 años de seguimiento, se observó una reducción del 5% en la ECV por cada punto de aumento en la puntuación de la dieta mediterránea cuando esta era >12 (las categorías de la dieta mediterránea fueron ≤12, 13-14 y ≥15, lo que representa un número creciente de grupos de alimentos incluidos en la dieta mediterránea tradicional) (16).

Patrones dietéticos saludables: conclusión

La evidencia actual respalda firmemente el Patrón Dietético Saludable de EEUU, el Patrón Dietético Saludable de Estilo Mediterráneo y el Patrón Dietético Vegetariano Saludable para la reducción del riesgo de ECVA y la mejora de los factores de riesgo de ECVA en adultos y niños de 2 años o más (1-5). Los patrones dietéticos saludables se centran en un consumo elevado de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y frutos secos con moderación, y pueden incluir cantidades limitadas de carne magra, pescado, productos lácteos bajos en grasa y sin grasa, y aceites vegetales líquidos (Tabla 2). Estos patrones dietéticos también son bajos en grasas saturadas, trans y sólidas, sodio, azúcares añadidos, y granos refinados. Además, se recomienda una ingesta energética y una actividad física adecuadas para mantener un peso normal y lograr una nutrición adecuada.

Tabla 2. Resumen de la evidencia clave que respalda las recomendaciones

Nutrición/Alimento	Publicaciones clave sobre el tema, año (Ref. #)	Breve resumen del estudio	Conclusión clave
Patrón dietético con grasas añadidas, alimentos fritos, huevos, vísceras y carnes procesadas, y bebidas azucaradas (patrón dietético sureño)	Shikany et al., 2015 (12)	En 17.418 sujetos sin ECV, las encuestas nutricionales se clasificaron en cinco patrones de alimentación: de conveniencia; a base de plantas (aunque incluye lácteos, aves y pescado); a base de dulces; con alcohol y ensaladas; y el patrón sureño, caracterizado por alimentos fritos y grasas añadidas, huevos y platos con huevo, vísceras, carnes procesadas y bebidas azucaradas. Se observó un aumento del 56% en los eventos cardíacos a lo largo de 6 años con el patrón sureño, que se consumía con mayor frecuencia en los residentes del Cinturón de Accidentes Cerebrovasculares (ACV), hombres, negros, fumadores, con menor nivel educativo, en situación de pobreza, físicamente inactivos y con sobrepeso/obesidad.	1. Un patrón alimentario característico del sur de EEUU (productos animales y dulces) se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y es más común en hombres negros del sur con sobrepeso, con niveles más bajos de educación y estatus económico.
Colesterol dietético	Hopkins, 1992 (20) Weggemans et al. 2001 (21)	1. Metaanálisis que incluye 27 estudios que utilizan dietas preparadas y evalúan sus efectos sobre el colesterol. 2. Metaanálisis de 17 estudios sobre el efecto del colesterol presente en los huevos.	1. El colesterol añadido a la dieta aumenta el colesterol sérico; el efecto es mayor cuando la ingesta basal es baja. 2. Cada incremento de 100 mg en el colesterol de la dieta aumenta el CT en 2,2 mg/dl y aumenta la relación CT:HDL en 0,02 unidades.
Aceite de canola	Lin et al. 2013 (36)	Una revisión sistemática de 31 ECA concluyó que el aceite de canola reduce el colesterol LDL, pero no tiene efecto sobre el colesterol HDL, la peroxidación lipídica ni la inflamación. No existen datos sobre los resultados de la ECV.	Como aceite vegetal rico en ácidos grasos insaturados, el aceite de canola puede usarse para reemplazar otras grasas, pero al estar refinado carece de polifenoles.
Aceite de coco	Eyres et al. 2016 (32)	Una revisión de estudios observacionales y ECA informó una asociación/efecto del aceite de coco con el aumento del colesterol. No existen datos sobre los resultados de la ECV.	Debido a que el aceite de coco es rico en SFA, no se recomienda su uso.
Aceite de girasol	Bester et al., 2010 (46)	Una revisión de los efectos cardiovasculares de diversos aceites concluyó que el aceite de girasol reduce el colesterol LDL, sin un efecto claro sobre el colesterol HDL al sustituirlo por otras grasas o aceites. No se han reportado efectos sobre la enfermedad cardiovascular.	El aceite de girasol es rico en MUFA y PUFA y, como tal, puede usarse para reemplazar otras grasas.
Aceite de oliva	Schwingshackl et al. 2015 (42) Schwingshackl, et al., 2014 (43) Estruch et al., 2013 (45)	1. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) demostró los efectos beneficiosos del aceite de oliva sobre la inflamación y el estado oxidativo. 2. Un amplio metaanálisis de estudios de cohorte concluyó que el aceite de oliva se asociaba con una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa, ECV y accidente cerebrovascular. 3. En el ECA de intervención nutricional PREDIMED, una dieta mediterránea suplementada con 50 ml/día de aceite de oliva virgen extra durante 5 años redujo la incidencia de ECV en un 30% en comparación con una dieta control baja en grasas.	El aceite de oliva virgen extra (sin refinar) es rico en ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y polifenoles, y existe evidencia sólida de su efecto beneficioso sobre los marcadores de riesgo de ECV y la morbilidad y mortalidad por ECV. Existe evidencia suficiente para recomendar su uso.
Aceite de palma	Sun et al., 2015 (33) Kabagambe et al., 2005 (35)	1. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan el aceite de palma con otros aceites vegetales demuestra un efecto que eleva el colesterol. 2. Un estudio de casos y controles reportó una asociación entre el consumo de aceite de palma y la enfermedad coronaria.	De todos los aceites vegetales, el aceite de palma es uno de los que contiene más ácidos grasos saturados (AGS) y, por consiguiente, aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria. Se debe desaconsejar su consumo.
Frutas y verduras ricas en antioxidantes	Cassidy et al., 2013 (51) Johnson et al., 2015 (52)	1. Un estudio de cohorte prospectivo de 93.600 mujeres del NHS II evaluó la relación entre la ingesta de antocianinas y el riesgo de infarto de miocardio durante un seguimiento de 18 años. 2. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 8 semanas de duración evaluó el efecto del consumo diario de arándanos en la presión arterial.	1. Se observó una reducción del 32 % en el riesgo de infarto de miocardio en aquellos con el quintil más alto en comparación con el más bajo de consumo de antocianinas (especialmente arándanos y fresas). 2. El equivalente a una taza de arándanos al día resultó en una reducción de la presión arterial de 7 mmHg sistólica y 5 mmHg diastólica.
Suplementos antioxidantes	Gruppo et al. 1999 (71) Vivekananthan et al. 2003 (72)	1. ECA de 11.324 pacientes postinfarto que recibieron ácidos grasos omega-3 (1 g al día, n = 2.836), vitamina E (300 mg al día, n = 2.830), ambos (n = 2.830) o ninguno (control, n = 2.828) durante 3,5 años, con un criterio de valoración combinado de muerte, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular. 2. Metaanálisis de ECA de ensayos con β-caroteno, que incluyó a un total de 138.113 pacientes con cardiopatía coronaria y mortalidad.	Ni los suplementos de vitamina E ni los de β-caroteno previenen la enfermedad coronaria ni la mortalidad por cualquier causa.
Nueces	Sabaté et al. 2010 (87) Luo et al. 2014 (91) Estruch et al. 2013 (45)	1. Un análisis conjunto de datos de 25 ECA informó un efecto reductor del colesterol relacionado con la dosis de las dietas enriquecidas con frutos secos, en comparación con diferentes dietas de control. 2. Un metanálisis a gran escala indicó que el consumo de frutos secos se asocia inversamente con la enfermedad coronaria, la enfermedad cardiovascular general y la mortalidad por cualquier causa, pero no se asocia significativamente con la diabetes y el ictus. 3. El ECA de intervención nutricional PREDIMED demostró que una dieta mediterránea rica en grasas vegetales suplementada con frutos secos mixtos a razón de 30 g/día durante 5 años redujo la incidencia de enfermedad cardiovascular en un 30 % en comparación con una dieta de control baja en grasas.	Las nueces son un alimento rico en nutrientes, saludable para el corazón y con un perfil de ácidos grasos favorable.
Verduras de hoja verde	Li et al. 2014 (105) Joshipura et al. 2009 (110)	1. Un amplio metaanálisis de 434.342 participantes reveló que por cada incremento de 0,2 raciones diarias (aprox. 28 g), el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 se redujo un 13 %. 2. En el NHS y el HPFS, donde se realizó un seguimiento de casi 110.000 mujeres y hombres durante 14 a 16 años, 3 raciones diarias de verduras de hoja verde, combinadas con una dieta baja en carbohidratos, produjeron una reducción del 24 % en el riesgo de ECV.	Las verduras de hojas verdes (3 porciones diarias) reducen el riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.
Proteína de fuentes vegetales	Connor et al. 1978 (126) Campbell et al. 1998 (124) Song et al. 2016 (136)	1. Durante un período de 4 años, se encuestó a 528 indígenas tarahumaras sanos para determinar sus niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas. Su dieta consistía en 12% de grasas, 13% de proteínas y 75% de carbohidratos. El colesterol total promedio en adultos fue de 136 mg/dl. La presión arterial promedio en adultos fue de 111/73 mmHg. El maíz y los frijoles aportaron el 90 % de las calorías totales. En la dieta tarahumara, el 96 % de las proteínas provienen del maíz y los frijoles. 2. Se recogieron muestras de sangre, orina, alimentos y datos dietéticos de 6500 personas de zonas rurales de China. El colesterol sérico promedio fue de 127 mg/dl. La ingesta de proteínas animales representó solo el 10% de la ingesta en EEUU. El IMC promedio fue de 20,5. La grasa dietética representó el 14%, los carbohidratos el 71% y las proteínas el 10% de las calorías. 3. Se estudió a los participantes del Estudio de Salud de Enfermeras entre 1980 y 2012, y del Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud entre 1986 y 2012 (n = 131 342). La ingesta de proteínas vegetales se evaluó mediante cuestionarios validados de frecuencia alimentaria.	1. En esta población que se alimenta con proteínas vegetales (maíz y frijoles), los investigadores no identificaron a ningún hombre con sobrepeso ni a ningún tarahumara con hipertensión durante el estudio de 4 años de esta población india que consumía una dieta antiaterogénica a base de plantas. 2. Las tasas de mortalidad coronaria en China, observadas en este grupo de 0 a 64 años, fueron de 4,0 por 100.000 hombres y 3,4 por 100.000 mujeres, en comparación con 66,8 por 100.000 hombres y 18,9 por 100.000 mujeres en EEUU. 3. La ingesta de proteínas vegetales se asoció con una menor mortalidad cardiovascular (HR: 0,88 por cada 3 % de incremento energético; IC del 95 %, 0,80 a 0,97; p para la tendencia = 0,007).
Alimentos que contienen gluten	Dickey et al. 2006 (140). Ebbeling et al. 2012 (145).	1. Revisión retrospectiva de 371 pacientes con EC y evaluación de resultados, incluyendo la pérdida de peso. 2. Estudio pequeño, controlado, cruzado y de 3 vías con 21 adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad y sus efectos en la pérdida de peso.	1. Una dieta sin gluten no está necesariamente asociada con la pérdida de peso. 2. Una dieta sin gluten y con un índice glucémico bajo puede aumentar el gasto energético en reposo y promover la pérdida de peso.

Controversias y exageraciones nutricionales

Huevos y colesterol en la dieta: ¿Cuál es la verdad?

El colesterol en la dieta aumenta las concentraciones de colesterol en sangre (17, 18). Sin embargo, el Comité Asesor de Guías Alimentarias de 2015 informó que «la evidencia disponible no muestra una relación apreciable entre el consumo de colesterol en la dieta y el colesterol sérico» (19). Esta afirmación tuvo una amplia repercusión en la prensa y generó una gran confusión en los consumidores. Si bien las Guías Alimentarias para Estadounidenses 2015-2020 concluyeron que «las personas deberían consumir la menor cantidad posible de colesterol en la dieta», esta afirmación atrajo poca atención mediática. Muchos pacientes solo aceptaron la conclusión inicial del comité de «sin riesgo» y pasaron por alto la conclusión final de que limitar el colesterol en la dieta es, de hecho, un tema importante.

Si bien las grasas saturadas y trans tienen el mayor efecto sobre las concentraciones de colesterol en sangre, estas también aumentan en respuesta al colesterol presente en los alimentos. Dentro del rango de ingesta de colesterol en las dietas omnívoras típicas, la relación es lineal. Con ingestas de colesterol más altas, la relación es curvilínea. Los cambios en el colesterol dietético tienen un menor efecto sobre el colesterol sérico (20). En un metaanálisis de 17 estudios con 556 sujetos que evaluaron diferentes cantidades de colesterol dietético proveniente de huevos, se predijo que la adición de 100 mg/día de colesterol dietético aumentaría el colesterol total en 2,17 mg/dl, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en 1,93 mg/dl y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) en 0,31 mg/dl (21). La magnitud del efecto varía de una persona a otra, principalmente debido a las diferencias en la dieta de base, así como a la capacidad de absorción intestinal de colesterol determinada genéticamente (es decir, hiporespondedores vs. hiperrespondedores) (22). A medida que aumenta la ingesta de colesterol inicial, el efecto de aumentos adicionales del colesterol dietético es menos perceptible. Un metaanálisis reciente de RCTs respalda aún más el efecto del colesterol dietético (obtenido principalmente de los huevos) en el aumento del colesterol sérico (23).

Huevos y colesterol en la dieta: conclusión

A pesar del entusiasmo generalizado con la declaración original del Informe del Comité Asesor de Guías Alimentarias de 2015, sigue siendo prudente recomendar a los pacientes que limiten significativamente la ingesta de colesterol en la dieta, ya sea en forma de huevos o cualquier alimento con alto contenido de colesterol, a la mínima expresión. Si bien el marisco también es una fuente de colesterol en la dieta, es bajo en ácidos grasos saturados (AGS) (24) y puede ser una mejor opción que los alimentos ricos en AGS, pero debe limitarse para reducir la ingesta de colesterol.

Aceites vegetales: ¿Cuál usar y por qué?

Los aceites vegetales varían considerablemente en cuanto a su contenido de AGS, ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). Los aceites tropicales, como el aceite de coco y el aceite de palma, son ricos en AGS. En cambio, los aceites de canola, oliva y girasol son ricos en AGS. El aceite de soja, el aceite de girasol y el aceite de maíz son ricos en ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) n-6. El aceite de canola contiene hasta un 10 % de AGPI n-3 (ácido α-linolénico), mientras que el aceite de soja contiene alrededor de un 7%.

El aceite de coco es muy rico en ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), como el ácido láurico (C12:0) y el ácido mirístico (C14:0). El ácido láurico es un ácido graso de cadena media que se absorbe rápidamente, es absorbido por el hígado y oxidado para la producción de energía (25). Tanto el ácido láurico como el mirístico tienen un efecto similar en el aumento del colesterol total y del C-LDL, pero también aumentan el C-HDL más que otros ácidos grasos (26, 27). El aceite de coco virgen (ACV) retiene los polifenoles bioactivos perdidos durante el refinamiento y se ha promocionado por sus supuestos beneficios cardiovasculares (28). Sin embargo, hay poca evidencia de que la incorporación de aceite de coco virgen reduzca el riesgo de ECVAS y la evidencia disponible es de bajo rigor metodológico. Independientemente de esto, el ACV es muy alto en AGS y debería evitarse. La evidencia con respecto al ACV y sus beneficios cardiovasculares se encuentra en una etapa muy temprana y se limita a estudios en animales y unos pocos ensayos en humanos (29). Ningún estudio prospectivo ha evaluado la exposición al aceite de coco en relación con los resultados de ECV, pero los datos ecológicos indican que las poblaciones asiáticas que tienen el coco como alimento básico tienen una baja incidencia de ECVAS (30); sin embargo, estas poblaciones no consumen mucha grasa saturada de otras fuentes de alimentos. La Asociación Nacional de Lípidos concluyó que no existe evidencia de ningún beneficio para la salud del aceite de coco, y que, de consumirse, debe hacerse en el contexto de las recomendaciones sobre la ingesta de AGS para el manejo de la dislipidemia (31). Una revisión reciente de 21 artículos de investigación, que incluyen 8 ensayos clínicos y 13 estudios observacionales, informó que el aceite de coco generalmente aumenta el colesterol total y el colesterol LDL, pero en menor medida que la mantequilla (32). La evidencia de los estudios de intervención demostró que reemplazar el aceite de coco con grasas insaturadas disminuyó el colesterol total y el colesterol LDL, lo que se espera que reduzca el riesgo de ECV.

En comparación con la mayoría de los demás aceites vegetales, excepto el de coco, el aceite de palma tiene un alto contenido de AGS, principalmente ácido palmítico. Un metaanálisis reciente de 32 ECA concluyó que, en comparación con los aceites vegetales bajos en AGS, el aceite de palma resultó en aumentos medios de 0,24 mmol/l (9,3 mg/dl) de colesterol LDL y 0,02 mmol/l (0,8 mg/dl) de colesterol HDL, lo que demostró un aumento proporcionalmente mayor del colesterol LDL que del colesterol HDL (33). Por lo tanto, el aceite de palma podría estar asociado con un mayor riesgo de ECV. Datos ecológicos sugieren que el rápido aumento de las tasas de ECV en los países en desarrollo podría estar relacionado, en parte, con una mayor ingesta de AGS derivada del consumo de aceite de palma (34). Además, un estudio de casos y controles en Costa Rica observó una asociación positiva entre el consumo de aceite de palma y la enfermedad coronaria (ECV) (35). Los participantes que solían usar aceite de palma para cocinar presentaron un riesgo un 33% y un 23% mayor de ECV que quienes usaban aceite de soja o aceite de girasol, respectivamente. No se han realizado ECA que utilicen aceite de palma para evaluar los resultados de ECV. El aceite de canola es bajo en ácidos grasos saturados (AGS) y alto en ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), incluyendo los ácidos linoleico y α-linolénico. Una revisión sistemática reciente de 31 ECA concluyó que el aceite de canola redujo el colesterol LDL, pero no tuvo efecto sobre el colesterol HDL, la peroxidación lipídica ni la inflamación (36). Ningún estudio prospectivo ni ECA ha examinado los efectos del aceite de canola en los resultados de las ECV.

Un estudio reciente comparó los efectos del aceite de maíz rico en PUFA con el aceite de oliva virgen extra sobre los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas en hombres y mujeres con niveles elevados de colesterol LDL (≥130 mg/dl y <200 mg/dl) (37). Tras 21 días de consumir 4 cucharadas de aceite de maíz o de oliva virgen extra, el colesterol LDL disminuyó un 10,9% frente a un 3,5%, respectivamente. Esto se atribuyó al mayor contenido de PUFA del aceite de maíz.

El aceite de oliva rico en MUFA es la principal fuente de grasa en la dieta mediterránea, tal como se consume en los países mediterráneos. Al sustituir los AGS o los carbohidratos, se ha demostrado que los MUFA reducen el colesterol LDL y aumentan el colesterol HDL, disminuyendo así la relación colesterol total: CHDL (38). A diferencia de otros aceites comestibles, las propiedades cardioprotectoras y otras propiedades saludables del aceite de oliva se han evaluado en numerosos estudios de cohorte y ECA que han examinado tanto los biomarcadores de la ECV como los resultados de la ECVA. Ensayos de alimentación que comparan dietas ricas en aceite de oliva virgen con otras dietas saludables han confirmado su efecto reductor del colesterol LDL y elevador del colesterol HDL (39,40). El efecto beneficioso del aceite de oliva virgen puede deberse en parte al contenido de polifenoles y a su actividad antioxidante, que puede mejorar la funcionalidad de las HDL (41). En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 47 voluntarios sanos, el uso de aceite de oliva rico en polifenoles mejoró significativamente la capacidad de eflujo de colesterol HDL en comparación con el uso de un aceite de oliva pobre en polifenoles. Estos polifenoles aumentaron el tamaño de las HDL, promovieron una mayor estabilidad de las HDL (lo que se reflejó en un núcleo pobre en triglicéridos) y mejoraron el estado oxidativo de las HDL mediante un aumento del contenido de metabolitos de polifenoles del aceite de oliva en la lipoproteína. Los ECA también han demostrado efectos beneficiosos del aceite de oliva sobre los marcadores de la función endotelial y la inflamación (42). Un metaanálisis reciente de 32 estudios de cohorte que relaciona la exposición a ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) (de origen vegetal y animal), aceite de oliva, ácido oleico y la relación AGMI:AGS con diversos resultados de salud indicó que, al comparar el tercil superior con el inferior de consumo, el aceite de oliva se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa, eventos cardiovasculares e ictus (43). Un informe reciente de la cohorte prospectiva del Estudio de Salud de Enfermeras, una población estadounidense con un bajo consumo promedio de aceite de oliva, respalda una modesta relación inversa entre la exposición al aceite de oliva y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (44).

Dado que el aceite de oliva virgen se utilizó en uno de los brazos del ensayo clínico aleatorizado PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), que evaluó las dietas mediterráneas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, existe evidencia científica de primer nivel sobre los beneficios para la salud del aceite de oliva virgen extra (45). Después de aproximadamente 5 años, los participantes de PREDIMED asignados al grupo de dieta mediterránea con aceite de oliva virgen experimentaron una reducción media del 30% en el criterio de valoración principal, compuesto por infarto de miocardio, ictus y muerte por ECV. En cuanto a los criterios de valoración secundarios, los eventos de ictus se redujeron en un 34%; sin embargo, no se observó una disminución en la mortalidad por causas cardiovasculares en comparación con los controles.

Ningún ECA ha comparado dietas con aceite de oliva con dietas vegetarianas o veganas bajas en grasas, ni con dietas asiáticas que no suelen incluir aceite de oliva, para obtener resultados de salud. El aceite de oliva tiene una densidad energética similar a la de otras grasas, y aunque su contenido de AGS (aprox. un 14%) es inferior al de las grasas animales (aprox. un 30% en el caso del pollo), es superior al de la mayoría de las legumbres, verduras, frutas o cereales.

El aceite de girasol es rico en grasas monoinsaturadas (MUFA) y ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) n-6, bajo en AGS y prácticamente carente de PUFA n-3. Los ECA han demostrado el efecto reductor del colesterol del aceite de girasol, pero su efecto sobre el c-HDL sigue siendo incierto (46). No se han observado otros efectos cardioprotectores. No se dispone de datos epidemiológicos ni de ECA sobre el aceite de girasol y los eventos cardiovasculares.

Aceites vegetales: conclusión

Las grasas sólidas (a temperatura ambiente), como el aceite de coco y el aceite de palma, tienen efectos perjudiciales sobre los factores de riesgo de ECVA. Las afirmaciones actuales sobre los beneficios documentados para la salud de los aceites tropicales carecen de fundamento, por lo que se debe desaconsejar su uso.

En cambio, los aceites vegetales líquidos tienen efectos beneficiosos sobre los lípidos y las lipoproteínas. Como se ha señalado, reducen el colesterol LDL y, en comparación con los carbohidratos de la dieta, aumentan el colesterol HDL y reducen los triglicéridos (47). La evidencia científica sobre el aceite de oliva es la más completa, con evidencia clara de su beneficio en la reducción del riesgo de ECVA. Las Guías Alimentarias para Estadounidenses de 2015 a 2020 respaldan el uso de aceites vegetales líquidos en el contexto de una dieta cardiosaludable y con control calórico para reducir el riesgo de ECVA (11).

Bayas y verduras de colores brillantes: El papel de los antioxidantes

EEUU ha experimentado un auge de las bayas, y en 2014, estas ocuparon el tercer lugar entre las frutas más consumidas, solo por detrás de los plátanos y las manzanas (48). Si bien la mejora en la producción y la disponibilidad durante todo el año han influido, sin duda el factor de los «superalimentos» también ha sido importante. Las antocianinas son una subclase de fitoquímicos antioxidantes conocidos como flavonoides, y se encuentran en gran concentración en arándanos, fresas, frambuesas, col lombarda, rábanos rojos y berenjenas (verduras moradas) (49). Las antocianinas tienen potentes propiedades antiinflamatorias y neutralizan los radicales libres. Regulan la producción de óxido nítrico (NO) endotelial, modulan la función endotelial e influyen en el metabolismo de la glucosa, con efectos beneficiosos sobre la resistencia a la insulina y la disfunción de las células B (50).

En el Estudio de Salud de Enfermeras II, los participantes con el quintil más alto, en comparación con el más bajo, de ingesta de antocianinas tuvieron un HR de IM de 0,68 (IC del 95%: 0,49 a 0,96; p = 0,03) (51). La ingesta combinada de más de 3 raciones semanales de arándanos y fresas, las dos fuentes alimentarias más comunes de antocianinas, mostró una tendencia hacia una disminución del riesgo de IM (HR: 0,66; IC del 95%: 0,40 a 1,08).

Los cambios asociados a la antocianina en la presión arterial y los niveles de NO se evaluaron en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 8 semanas de duración con mujeres posmenopáusicas (52). Las mujeres consumieron el equivalente a una taza de arándanos frescos, 22 g de polvo de arándano liofilizado o, como control, 22 g de polvo de control. La presión arterial sistólica disminuyó de 138 ± 14 mmHg a 131 ± 17 mmHg (p < 0,05) y la presión diastólica de 80 ± 7 mmHg a 75 ± 9 mmHg (p < 0,01).

La asociación entre las antocianinas y el riesgo de diabetes se evaluó en los Estudios de Salud de Enfermeras I y II y en el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud (53). El consumo de ≥2 raciones/semana de alimentos ricos en antocianinas, especialmente arándanos, se asoció con un HR combinado de 0,77 para el riesgo de diabetes tipo 2, en comparación con <1 ración/mes (IC del 95%: 0,68 a 0,87; ptrend <0,001). No se identificó asociación entre otras subclases de flavonoides y el riesgo de diabetes. Entre más de 10 frutas estudiadas, el consumo de arándanos se asoció con el menor riesgo de diabetes, con un HR combinado de 0,74 con un consumo de 3 raciones/semana (IC del 95%: 0,66 a 0,83).

Antioxidantes: ¿suplementar o no suplementar?

En vista de la evidencia de que las frutas y verduras protegen contra las enfermedades cardíacas, muchos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas, y también pueden ayudar a retrasar el proceso de envejecimiento, los medios de comunicación y la industria de los suplementos comenzaron a promover los beneficios de los suplementos antioxidantes mucho antes de que se dispusiera de los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo (54-56). Las investigaciones han identificado algunos de los componentes bioactivos que contribuyen a los efectos beneficiosos de los alimentos ricos en antioxidantes, como el β-caroteno, la vitamina C, la vitamina E y el selenio (57). Muchos de estos compuestos neutralizan las especies reactivas de oxígeno, como los radicales libres, que aumentan el estrés oxidativo y se han asociado con el envejecimiento, la enfermedad coronaria, la diabetes, el cáncer, la artritis y otras enfermedades crónicas, así como con el Alzheimer y el Parkinson (58-65).

Estudios observacionales iniciales en grandes poblaciones mostraron que el uso de suplementos de micronutrientes antioxidantes en dosis altas se asoció con una disminución de las enfermedades cardíacas, el cáncer y el envejecimiento (66-68), lo que resultó en un aumento en la ingesta de suplementos entre los adultos estadounidenses (69,70). Sin embargo, múltiples RCTs posteriores de suplementos antioxidantes informaron resultados neutrales o negativos, incluyendo el ensayo GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivivenza nell’Infaro Miocardico)-Prevenzione de vitamina E, el Physicians Health Study de β-caroteno, y el NIH (National Institutes of Health)-AARP Diet and Health Study de suplementación multivitamínica (71–75). En el ensayo GISSI-Prevenzione, 11,324 pacientes que habían experimentado un IM fueron aleatorizados a un suplemento de 300 mg de vitamina E (α-tocoferol) con o sin un suplemento de ácidos grasos omega-3. En un análisis por intención de tratar, la suplementación con ácidos grasos omega-3 mostró un beneficio CV (reducción en eventos CV adversos mayores), pero la vitamina E no (71).

Se ha planteado la hipótesis de que un proceso conocido como hormesis explica, en parte, los efectos neutrales o negativos del exceso de suplementación con antioxidantes. La hormesis es una respuesta bifásica a la dosis de un factor estresante (químico tóxico, térmico o radiológico) en la que una sustancia es beneficiosa en dosis bajas, pero perjudicial en dosis altas. Dosis bajas de factores estresantes oxidativos inducen la producción endógena de antioxidantes, que parece tener un efecto protector, mientras que dosis más altas parecen ser ineficaces (65,76,77). Por lo tanto, aunque los alimentos ricos en antioxidantes a niveles fisiológicos parecen tener beneficios para la salud, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con suplementos antioxidantes en dosis altas no han demostrado beneficios. Se requiere mayor investigación para definir mejor el papel de los suplementos antioxidantes en la promoción de la salud (78-82).

Frutos rojos y suplementación con antioxidantes: conclusión

La evidencia disponible actualmente sugiere que las frutas y verduras son la fuente más saludable y beneficiosa de antioxidantes para la reducción del riesgo de ECVA. No existe evidencia de que la adición de suplementos dietéticos antioxidantes en dosis altas tenga beneficios para la ECVA.

Frutos secos para la salud cardiovascular

Los frutos secos incluyen almendras, nueces, avellanas, nueces de Brasil, pistachos, piñones y nueces pecanas (frutos secos), además de cacahuetes, que botánicamente son legumbres. Los ácidos grasos presentes en los frutos secos son predominantemente insaturados, siendo el ácido oleico el más abundante. Los frutos secos también contienen carbohidratos complejos y fibra, proteínas, tocoferoles, minerales no sódicos, fitoesteroles y polifenoles (83).

La incorporación de frutos secos a una dieta saludable se ha asociado con una mejora de los factores de riesgo de ECVA. El consumo de frutos secos se ha correlacionado inversamente con el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En seis estudios prospectivos, 4 raciones de frutos secos a la semana se asociaron con una reducción del riesgo del 13% (0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,94) (84). Además, un análisis conjunto de 12 ECA en pacientes con DM2 informó que los frutos secos mejoraron el control glucémico (85). Un metaanálisis de cuatro estudios prospectivos que relacionaban el consumo de frutos secos con la hipertensión incidente también demostró un efecto protector (86). Muchos RCTs a corto plazo han evaluado los efectos de los frutos secos en el perfil lipídico/lipoproteico. Un análisis agrupado de 25 RCTs con diversos frutos secos demostró un efecto consistente en la reducción del colesterol, con una reducción media del 7,4% del colesterol LDL con el consumo de 67g (2,4 oz) de frutos secos. El efecto en la reducción del colesterol LDL fue independiente del tipo de fruto seco analizado (87). Los participantes aleatorizados a la dieta mediterránea con frutos secos presentaron una menor prevalencia del síndrome metabólico en los datos preliminares del ensayo PREDIMED (88), con tasas de reversión más altas observadas en la cohorte completa, debido en parte a la disminución de la adiposidad visceral (89). La evidencia disponible sobre el beneficio cardiovascular de aumentar el consumo de frutos secos ha impulsado la inclusión de frutos secos y semillas en muchas guías dietéticas, incluyendo la reciente Guía AHA/ACC sobre el Manejo del Estilo de Vida para Reducir el Riesgo de ECV (90).

Estudios prospectivos a gran escala han examinado el consumo de frutos secos y la ECV incidente, y recientemente se han publicado 3 metaanálisis (84, 86, 91). Seis estudios informaron un efecto protector consistente del consumo de frutos secos sobre los resultados de ECV, lo que resultó en una asociación inversa con ECV mortal (riesgo relativo [RR]: 0,76; IC del 95%: 0,69 a 0,84) y ECV no mortal (RR: 0,78; IC del 95%: 0,67 a 0,92) por cada 4 porciones de frutos secos/semana (1 porción = 28,4 g). Cuando los resultados se expresaron para cada porción/día, el RR agrupado para ECV (mortal y no mortal) fue de 0,72 (IC del 95%: 0,64 a 0,81). En todos los estudios, se observó una relación dosis-respuesta entre el consumo de frutos secos y la reducción del riesgo de ECV. Por el contrario, el efecto de los frutos secos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular ha sido inconsistente. Un metaanálisis de estudios observacionales no encontró asociación entre el consumo de frutos secos y el riesgo de ictus (84). Sin embargo, en el ensayo PREDIMED, la dieta mediterránea suplementada con una ración (30g) de frutos secos al día resultó en una reducción del 30% en la incidencia de ECV, incluyendo una reducción del 49% en los ictus (45), lo que proporciona evidencia de primer nivel del beneficio cardiovascular de los frutos secos. El RR agrupado de mortalidad por todas las causas, determinado en cinco estudios, fue de 0,83 (IC del 95%: 0,76 a 0,91) por cada ración de frutos secos al día (86). Un metaanálisis adicional centrado en la mortalidad concluyó que el consumo de frutos secos se asocia con una reducción de la mortalidad por todas las causas, por ECV y por cáncer, aunque la confusión residual puede limitar la interpretación, ya que quienes consumen frutos secos también presentan estilos de vida más saludables (92). Con base en estos hallazgos, las directrices de la AHA/American Stroke Association recomiendan actualmente un patrón de dieta mediterránea que incluya frutos secos y semillas como estrategia eficaz para la prevención primaria del ictus (93).

Los frutos secos tienen un alto contenido de grasa y son calóricamente densos. Como tal, si se consumen en exceso de las necesidades energéticas, causarán aumento de peso. Sin embargo, es importante destacar que los análisis de grandes estudios transversales y observacionales muestran una asociación inversa entre el consumo de frutos secos y el IMC o el aumento de peso con el tiempo (94,95). Además, un metaanálisis reciente de RCTs mostró una asociación pequeña y no significativa del consumo de frutos secos con la reducción de la adiposidad (96). Mecanísticamente, la falta de aumento de peso después de consumir frutos secos es probablemente el resultado de su efecto saciante, junto con una digestión incompleta y una reducción de la energía metabolizable (97). A pesar del conjunto de evidencia que informa sobre los beneficios de los frutos secos en el peso corporal, unos pocos estudios individuales han informado un pequeño aumento de peso con el consumo de frutos secos cuando se indicó a los participantes que incorporaran frutos secos/cacahuetes en su dieta (98,99).

Frutos secos y salud cardiovascular: conclusión

Los frutos secos pueden incluirse para mejorar los factores de riesgo de ECVA y reducir el riesgo de DVEAS como parte de un patrón dietético cardiosaludable. Es necesario controlar las porciones para evitar el consumo excesivo de calorías. Los profesionales sanitarios deben ofrecer orientación para incorporar frutos secos isocalóricamente en la dieta, sustituyéndolos por otros alimentos, preferiblemente aquellos que aportan calorías vacías.

Verduras de hoja verde para la salud cardiovascular

Los beneficios vasculares atribuibles a las verduras de hoja verde oscuro incluyen la reducción de la rigidez arterial y la presión arterial, en parte debido al enriquecimiento de nitrato inorgánico, que sufre una conversión bacteriana salival a nitrito, seguida de una acidificación gastrointestinal a NO. Sin embargo, los efectos fisiológicos comienzan a disminuir después de dos días de ingestión, y puede ser necesaria la ingesta diaria de alimentos ricos en nitrato para mantener los beneficios cardiovasculares (100). Entre las verduras de hoja verde, las concentraciones de nitrato son más apreciables en la rúcula, el mesclun y la acelga, con cantidades menores en el apio, la berza, las judías verdes, la col rizada y las espinacas. En un estudio con 26 hombres y mujeres sanos, aleatorizados a un sándwich de pollo con o sin una porción grande de espinacas (250g con 220g de nitrato), se observaron reducciones significativas en la presión arterial sistólica media, que alcanzó su punto máximo 2h después de la comida (–7,5 mmHg) y se mantuvo durante 3,5 h (–5 mmHg) (101).

Las verduras de hoja verde también son ricas en luteína, un carotenoide con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias (102). Entre las más ricas en luteína se encuentran los espárragos, el brócoli, las judías verdes, la col rizada, el perejil, las espinacas y el calabacín. En el estudio CARDIA (Desarrollo del Riesgo de Arteria Coronaria en Adultos Jóvenes), la luteína mostró una relación inversa con la hipertensión incidente, y otros estudios epidemiológicos han descubierto que un mayor consumo de luteína se correlaciona con una reducción de la aterosclerosis y el riesgo de ECV (103,104).

Las verduras de hoja verde se asocian con una menor incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Un amplio metaanálisis de 434 342 participantes reveló que por cada incremento de 0,2 porciones diarias (aprox. 28g), se observó una reducción del 13% en el riesgo de desarrollar DM2 (105). Entre los posibles mecanismos de esta asociación se incluyen el alto contenido de fibra y antioxidantes de estos alimentos, que se asocian con una mejor sensibilidad a la insulina, y las cantidades considerables de magnesio, que se correlaciona de forma independiente e inversa con la DM2 (106).

Las verduras de hoja verde presentan otras propiedades cardioprotectoras. Por ejemplo, el apio contiene 3-n-butilftalida, un compuesto vasodilatador que, según se ha informado, reduce la presión arterial en personas hipertensas (107). Los espárragos contienen rutina, un antioxidante al que recientemente se le han descubierto propiedades anticoagulantes (108). Las verduras de hoja verde, como el brócoli, las coles de Bruselas, la berza, la col rizada y el colirrábano, provienen de la especie Brassica oleracea y contienen sulforafano y antocianinas, compuestos bioactivos que protegen contra el daño oxidativo miocárdico y reducen el tamaño del infarto y la muerte celular en modelos animales. Estudios pequeños de duración relativamente corta (3 meses) han demostrado una reducción de los niveles de colesterol LDL y de la oxidación de LDL (109). En el NHS y el HPFS, donde se realizó un seguimiento de casi 110.000 mujeres y hombres durante 14 a 16 años, el consumo de 3 raciones diarias de verduras de hoja verde, combinadas con una dieta baja en carbohidratos, redujo en un 24% el riesgo de ECV (110).

En pacientes que reciben tratamiento con warfarina, no se debe desaconsejar el consumo de verduras de hoja verde por la preocupación de que su alto contenido en vitamina K reduzca la eficacia anticoagulante. Más bien, una vez establecida la ventana terapéutica de la warfarina en una dieta que incluye vegetales de hojas verdes, es importante enfatizar que la cantidad consumida debe permanecer relativamente constante a diario.

Vegetales de hoja verde: conclusión

Un patrón dietético rico en una variedad de vegetales de hoja verde tiene efectos beneficiosos significativos sobre los factores de riesgo de ECVA y se asocia con una reducción del riesgo de ECVA. Se debe brindar una guía cuidadosa a los pacientes que toman warfarina para establecer una ingesta estable y constante y evitar variaciones en la eficacia de la anticoagulación.

Jugos: ¿Un camino hacia la salud cardiovascular?

Los jugos de frutas y verduras, a menudo combinados con otros alimentos y suplementos nutricionales, se han vuelto muy populares, gracias a la infinidad de tecnologías para preparar los elixires de la salud. Sin embargo, el proceso de preparación de jugos concentra las calorías, lo que facilita la ingesta excesiva de energía. Existe evidencia de que los nutrientes fitoquímicos, como el licopeno, presentan una mayor biodisponibilidad en forma líquida que el alimento completo (111). Existen pocos estudios que evalúen los beneficios clínicos de los jugos de vegetales en comparación con las formas crudas o cocidas. Un estudio que evaluó sopas de verduras ricas en carotenoides o de control durante 4 semanas informó aumentos en los carotenoides plasmáticos, aunque no se incluyó un grupo control (112). De igual manera, estudios recientes que utilizaron una combinación de bebidas de puré de frutas y verduras encontraron una mejor capacidad antioxidante y vasorreactividad, aunque no se utilizó un comparador (es decir, el consumo de frutas y verduras enteras) (112,113).

Jugos: conclusión

Hasta que se disponga de datos comparativos, se prefiere el consumo de alimentos integrales, reservando los jugos principalmente para situaciones en las que la ingesta diaria de frutas y verduras es insuficiente. Se debe brindar orientación para mantener una ingesta calórica total óptima y evitar la adición de azúcares (p. ej., miel) para minimizar el consumo excesivo de calorías.

Dieta basada en plantas

Los patrones dietéticos basados ​​en plantas y alimentos integrales son cada vez más populares debido a la variedad de beneficios para la salud reportados. Una dieta vegana carece de productos animales, mientras que una dieta vegetariana suele ser una dieta sin carne, pero puede incluir productos lácteos y huevos. Todas las plantas contienen proteínas, pero en cantidades variables. Libra por libra (peso seco), los alimentos ricos en proteínas vegetales, como las legumbres, contienen tanta o más proteínas que la mayoría de los alimentos animales, sin el sodio ni la grasa. Una taza de lentejas cocidas contiene 18g de proteína (y nada de grasa ni sodio). A modo de comparación, un filete promedio de 170g puede contener hasta 40g de proteína, pero también contiene 12g de ácidos grasos saturados (AGS), lo que equivale a casi dos tercios de la ingesta diaria recomendada (114). No es necesario combinar o complementar intencionalmente los alimentos vegetales para obtener la proteína adecuada (115). Aunque las cantidades de aminoácidos esenciales varían de un alimento a otro, casi todos los alimentos de origen vegetal contienen la mayoría de ellos. Incluir alimentos de diversas fuentes vegetales puede proporcionar cantidades adecuadas con una planificación dietética cuidadosa.

Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) indican que las dietas basadas en plantas se asocian con una mejora de los factores de riesgo de ECVA y una disminución del riesgo de ECVA. Se han realizado estudios tanto para la prevención como para el tratamiento de la ECV con dietas basadas en plantas, a menudo junto con otros hábitos de vida saludables para el corazón.

En la Investigación Prospectiva Europea sobre Cáncer y Nutrición, se realizó un seguimiento de 44.561 hombres y mujeres durante 11,6 años. De los participantes, 15.151 (34%) eran vegetarianos (no consumían carne ni pescado) (116). Los vegetarianos presentaban un IMC medio más bajo, niveles más bajos de colesterol no HDL, presión arterial sistólica más baja y un riesgo un 32% menor de desarrollar cardiopatía coronaria. En EEUU, los patrones dietéticos vegetarianos se asocian con una menor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico (117, 118). Los metaanálisis también han demostrado que, en comparación con los patrones dietéticos omnívoros, los patrones dietéticos vegetarianos se asocian con un peso corporal y una presión arterial más saludables (119, 120).

En una revisión sistemática y metaanálisis de ocho estudios con una población adventista del séptimo día (n = 183 321), se observó una reducción del riesgo de eventos de cardiopatía coronaria (CR: 0,60; IC del 95%: 0,43 a 0,80 vs. CR: 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,96) y de enfermedad cerebrovascular (CR: 0,71; IC del 95%: 0,41 a 1,20 vs. CR: 1,05; IC del 95%: 0,89 a 1,24) en vegetarianos, en comparación con no vegetarianos (121). Además, se ha informado que las poblaciones con una dieta predominantemente vegetal rara vez desarrollan ECV. Entre ellas se incluyen los habitantes de Okinawa, los habitantes de las Tierras Altas de Papúa de Nueva Guinea, la población rural china, los centroafricanos y los tarahumaras del norte de México (122-126). Los ensayos clínicos también han demostrado los beneficios de los patrones dietéticos basados ​​en plantas en pacientes con cardiopatía congénita (CHD). En 1983 y 1990, los RCTs que utilizaron una intervención de medicina del estilo de vida de alimentos integrales, dieta vegetariana baja en grasas, ejercicio moderado, apoyo social y capacitación en manejo del estrés documentaron una reversión significativa en la CHD, medida por mejoras en la función ventricular mediante ventriculografía con radionúclidos, un aumento del 400% en la perfusión miocárdica mediante tomografía por emisión de positrones cardíaca, regresión en la aterosclerosis coronaria mediante arteriografía coronaria cuantitativa y 2,5 veces menos eventos cardíacos en comparación con un grupo de control aleatorizado (127–130). Hubo una correlación dosis-respuesta entre la adherencia a esta intervención del estilo de vida y los cambios en el porcentaje de estenosis del diámetro. Dos proyectos de demostración mostraron mejoras significativas en todos los factores de riesgo, una reducción de >90% en la angina en semanas, menor necesidad de medicamentos y una reducción del 77% en la necesidad de revascularización (131, 132). Además, en 1995 y 2014, se demostró que una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal prevenía la progresión de la enfermedad arterial coronaria y revertía la enfermedad angiográfica (133-135). Sobre esta base, parece que una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal puede detener la progresión de la aterosclerosis coronaria y lograr evidencia de regresión de la enfermedad angiográfica.

Más recientemente, un amplio estudio de cohorte prospectivo con profesionales de la salud estadounidenses describió la asociación entre la ingesta de proteínas animales frente a las vegetales y los resultados de mortalidad (136). Este estudio mostró un aumento de la mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares con una ingesta elevada de proteínas animales (incluyendo carne roja procesada, carne roja sin procesar y huevos). Una ingesta elevada de proteínas vegetales se asoció inversamente con las tasas de mortalidad. Estos hallazgos concuerdan con las recomendaciones de aumentar la ingesta de proteínas vegetales y sustituir la proteína animal por proteína vegetal.

Dietas basadas en plantas y ECVA: conclusión

La evidencia indica que una dieta predominantemente basada en plantas se asocia con una mejora en los factores de riesgo de ECVA, una reducción en la progresión de la cardiopatía coronaria y efectos beneficiosos sobre la ECVA. Un patrón dietético basado en alimentos integrales y vegetales desempeña un papel importante en la reducción del riesgo de ECVA.

Gluten

Para el 1% al 2% de la población con enfermedad celíaca (EC), una dieta sin gluten reduce la morbilidad y la mortalidad (137). Existen tres trastornos relacionados con el gluten (TRG): EC; alergia al trigo; y sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) (138). La SGNC es el origen de la mayor parte de la controversia sobre el gluten. Se estima que el 6% o más de la población padece SGNC (139). Si bien las personas con TRG deben evitar el gluten, muchas otras siguen una dieta sin gluten por la pérdida de peso o los beneficios para la salud que perciben. Aunque los pacientes con EC suelen presentar malabsorción y pérdida de peso, no hay evidencia de que evitar el gluten en individuos sanos resulte en pérdida de peso o que el gluten promueva el aumento de peso (140-142). Algunos estudios de pacientes con EC han demostrado que los sujetos realmente aumentan de peso con una dieta sin gluten (140, 143, 144). Si se logra una dieta sin gluten controlando las calorías, entonces se puede controlar el peso y se puede lograr la pérdida de peso (145). Aunque evitar el gluten es esencial para los pacientes con GRD, es de vital importancia que los pacientes consuman una dieta nutricionalmente adecuada que satisfaga las necesidades energéticas. Hay información limitada sobre los efectos de una dieta sin gluten en los factores de riesgo CV en pacientes con EC, pero no hay evidencia de que este patrón dietético se beneficie de los resultados CV (146).

Gluten: la conclusión

Para los pacientes con ERC, una dieta sin gluten rica en frutas y verduras, legumbres y legumbres secas, fuentes de proteínas magras, frutos secos y semillas, productos lácteos bajos en grasa o alternativas no lácteas ricas en calcio y vitamina D, y grasas saludables, incluyendo los ácidos grasos omega-3, desempeña un papel importante en el manejo de los síntomas. Sin embargo, en pacientes sin ERC, muchas de las afirmaciones sobre beneficios para la salud carecen de fundamento.

Una mirada al futuro

En resumen, la salud futura de la población mundial depende en gran medida de una transición hacia hábitos alimentarios más saludables (Ilustración central). Sin embargo, en la búsqueda del patrón alimentario perfecto y de alimentos que brinden beneficios milagrosos, los consumidores son vulnerables a afirmaciones sin fundamento sobre beneficios para la salud. Como profesionales sanitarios, es importante mantenerse al día con la evidencia científica actual para brindar una guía nutricional significativa y eficaz a los pacientes para la reducción del riesgo de ECVA. En esta breve revisión, se han destacado algunas de las tendencias actuales en nutrición como punto de partida para la conversación entre pacientes y profesionales sanitarios. La evidencia disponible respalda los beneficios cardiovasculares de los frutos secos, el aceite de oliva y otros aceites vegetales líquidos, las dietas y proteínas vegetales, las verduras de hoja verde y los alimentos ricos en antioxidantes (Ilustración Central). Si bien los jugos pueden ser beneficiosos para quienes, de otro modo, no consumirían cantidades adecuadas de frutas y verduras frescas, se debe tener precaución para evitar una ingesta calórica excesiva. Actualmente, no existe evidencia que justifique complementar la ingesta regular de suplementos dietéticos antioxidantes. El gluten es un problema para quienes padecen DRG, y es importante tenerlo en cuenta en la práctica clínica habitual; sin embargo, no existe evidencia de beneficios cardiovasculares ni para la pérdida de peso, aparte de la posible restricción calórica asociada a una dieta sin gluten.

Evidencia del impacto de los alimentos analizados en la salud cardiovascular

Esta figura resume los alimentos analizados en este artículo que deberían consumirse con frecuencia y otros que deberían evitarse desde la perspectiva de la salud cardiovascular. ∗Es importante tener en cuenta que los beneficios de los jugos disminuyen si la ingesta calórica aumenta debido a la concentración calórica al eliminar la pulpa. † Se requieren cantidades moderadas para evitar el exceso de calorías.

Notas a pie de página

Las opiniones expresadas en este artículo por el Consejo de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del ACC no reflejan necesariamente las opiniones de la Revista del Colegio Americano de Cardiología ni del Colegio Americano de Cardiología.

El Dr. Freeman ha impartido conferencias no promocionales para Boehringer Ingelheim. El Dr. Morris ha formado parte de los consejos asesores de Amgen, AstraZeneca y Sanofi Regeneron. El Dr. Ros ha recibido subvenciones para investigación a través de su institución de la Comisión de la Nuez de California y es miembro no remunerado de su Comité Asesor Científico. El Dr. Miller es asesor científico de Pressed Juicery. El Dr. Ornish asesora a Healthways y TerraVia, y recibe regalías como autor y honorarios como ponente. El Dr. O’Keefe tiene intereses financieros en Cardiotabs, una empresa de suplementos nutricionales, y ha impartido conferencias promocionales para Boehringer Ingelheim, Amgen y Sanofi Regeneron. La Dra. Kris-Etherton es miembro del Comité Asesor Científico de la Comisión de Nueces de California, de los Asesores en Ciencias de la Nutrición del Aguacate, del Consejo Asesor Científico y Nutricional de la Seafood Nutrition Partnership, del Consejo Asesor Global de McDonald’s y del Consejo Asesor Científico de TerraVia, y cuenta con financiación para investigaciones de la Comisión de Nueces de California, el Consejo de Aceite de Canola, el Instituto de Especias McCormick y la Asociación Nacional de Ganaderos de Carne de Res.

Andrew M. Freeman, Pamela B. Morris, Neal Barnard, Caldwell B. Esselstyn, Emilio Ros, Arthur Agatston, Stephen Devries, James O’Keefe, Michael Miller, Dean Ornish, Kim Williams, and Penny Kris-Etherton
JACC. 2017 Mar, 69 (9) 1172–1187
jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.10.086

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Editorial Cultura Vegana
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NOTAS BIBLIOGRÁFICAS

1— culturavegana.com, «Resolver la epidemia de enfermedad coronaria mediante una nutrición basada en plantas», Caldwell B. Esselstyn, Jr., MD, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio. Editorial Cultura Vegana, Última edición: 5 mayo, 2025 | Publicación: 30 abril, 2025. Los países desarrollados tienen fácil acceso a abundantes alimentos ricos en grasas; irónicamente, es esta dieta rica la que produce aterosclerosis.

2— culturavegana.com, «La creación de enfermedades cardiovasculares con la dieta mediterránea», Caldwell B. Esselstyn, Jr., MD. Artículo publicado en International Journal of Disease Reversal and Prevention. April 2019 Vol 1, No 2. Traducido y editado por Jaume Domenech para Editorial Cultura Vegana. Última edición: 30 abril, 2025 | Publicación: 26 abril, 2025. ¿Es saludable el aceite?

3— culturavegana.com, «La dieta de Esselstyn», Editorial Cultura Vegana, Publicación: 11 abril, 2025. El nombre de Caldwell Esselstyn se ha convertido en sinónimo de una revolución silenciosa en el mundo de la nutrición clínica.

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