Discurso presidencial de la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos.
Ante ustedes en este momento, me siento abrumado por un sentimiento de orgullo y gratitud por el honor de ser su presidente. Si bien muchos de mis predecesores han aprovechado esta oportunidad para reflexionar sobre los logros quirúrgicos, pasados y futuros, ese no será mi tema hoy.
Hoy les pido que miren conmigo más allá de la cirugía. Vamos a examinar aquello que el campo médico está pasando por alto. Por favor, no me malinterpreten. Al igual que ustedes, me enorgullezco enormemente de la cirugía bien realizada, que logra un resultado positivo y alivia el sufrimiento.
Sin embargo, hoy en día parece que nos enfrentamos a problemas aún más importantes. Si bien la cirugía puede erradicar enfermedades, no es la mejor opción para la salud. Los pacientes ven las operaciones con temor. A menudo, conllevan dolor, discapacidad y cierta desfiguración. Los costos actuales de la cirugía son significativos y contribuyen a una factura nacional de salud que consume el 12% de nuestro producto nacional bruto y amenaza los cimientos de la atención médica tal como la conocemos hoy.
La cirugía no aborda la base molecular de la enfermedad. Es un enfoque mecánico para un problema biológico. Para quienes nos consideramos expertos en enfermedades coronarias y cáncer de mama, próstata y colorrectal, es vergonzoso admitir que la enfermedad de las arterias coronarias sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres en este país. El cáncer de mama, próstata, colon y recto sigue aumentando en frecuencia. Más allá de la cirugía, están surgiendo alternativas para la salud, y nosotros, como cirujanos y profesionales de la salud, debemos reconocerlas e incorporarlas más plenamente en nuestras vidas y en las de nuestros pacientes.
Aunque la enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en nuestra sociedad, aún es desconocida y cuatro de los cinco mil millones de personas en el mundo jamás oirán hablar de ella. Es una enfermedad propia de la civilización occidental y de otras culturas que han adoptado el estilo de vida occidental opulento.
Permítanme compartir con ustedes algunos datos esclarecedores. Los estadounidenses consumen 61 kilos de grasa al año, una tonelada cada 15 años, y para los 60 años se han consumido 4 toneladas de grasas y aceites. No es de extrañar que el cuerpo desarrolle enfermedades vasculares y neoplásicas al enfrentarse a esa carga de grasa. En pocas palabras, así como se necesitan piedras para construir un muro de piedra, también se necesita un nivel específico de colesterol y grasa en el torrente sanguíneo para estrechar y obstruir las arterias con aterosclerosis.
William Roberts [1], investigador experto en enfermedades cardiovasculares y editor del American Journal of Cardiology, concluyó recientemente en un editorial que solo existe un factor de riesgo real en la enfermedad coronaria: mantener un nivel de colesterol sérico superior a 150 mg/dl a lo largo de la vida. Con un nivel de colesterol persistentemente inferior a 150 mg/dl, independientemente de los antecedentes familiares, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, la masculinidad y otros factores de riesgo comunes, simplemente no existe suficiente sustrato sérico para iniciar y aumentar progresivamente la aterosclerosis. Los factores de riesgo pueden acelerar la enfermedad a medida que los niveles de colesterol sérico superan los 150 mg/dl.
Mantener regularmente un nivel de colesterol inferior a 150 mg/dl protege prácticamente contra infartos y previene la progresión de la enfermedad. En algunos casos, esto puede revertir el proceso de la aterosclerosis. En un pequeño estudio, realicé un seguimiento de 12 personas con enfermedad coronaria grave durante 4 a 5 años. Han logrado niveles de colesterol sérico inferiores a 150 mg/dl mediante una combinación de cambios dietéticos significativos, fármacos reductores del colesterol y técnicas de reducción del estrés. En todos los pacientes sometidos a angiografía de seguimiento, no se ha detectado progresión de la enfermedad. Investigadores de la enfermedad coronaria, Brown et al. [2] en Seattle, Washington, Ornish et al. [3] y Kane et al. [4] en San Francisco, California, y Blankenhorn et al. [5] en Los Ángeles, California, han demostrado de forma independiente la detención y, en algunos casos, la reversión de la enfermedad coronaria en pacientes que han seguido cambios significativos en la dieta, los medicamentos o el estilo de vida.
Cuando una enfermedad tan potencialmente mortal puede detenerse rápidamente, resulta desconcertante observar el continuo énfasis en las medidas mecánicas para tratarla, es decir, el láser, la angioplastia y la cirugía de bypass. Cuando se combina una terapia nutricional creativa con el tratamiento médico habitual, se pueden lograr resultados equivalentes. Este enfoque es más seguro, menos costoso y menos potencialmente mortal inmediato. Es cierto que siempre hay que tener en cuenta el hecho de que un número significativo de personas simplemente quedarán atrapadas en este tipo de red de seguridad y podrán requerir técnicas invasivas urgentes para evitar una situación que de otro modo pondría en peligro su vida.
Actualmente, la civilización occidental se da el lujo de conocer plenamente la principal causa de muerte en hombres y mujeres. No se necesitan más técnicas ni inventos. Los profesionales de la salud deben aplicar esta información de forma creativa a sus propias vidas y a las de sus pacientes. El enfoque superficial actual, que consiste en evitar la carne roja y despellejar el pollo, es un insulto sin sentido para los estudiosos de la ciencia nutricional, quienes reconocen la necesidad de sofisticación e individualización para prevenir esta enfermedad. Nuestra indiferencia ante la posibilidad de aceptar la aterosclerosis como algo inevitable ya no es tolerable a la luz del conocimiento actual, que puede prevenir esta y muchas otras enfermedades propias de la opulencia.
En cuanto a las vías biliares, la prevalencia de cálculos biliares convierte la colecistectomía en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes. Se ha generado un considerable interés entre los cirujanos por dominar la técnica de la colecistectomía percutánea. De mucho mayor interés es un artículo reciente de Tamimi et al. [6] en The Lancet, que describe un aumento del 978% en las tasas de colecistectomía en el Hospital Central de Riad, Arabia Saudita, entre 1977 y 1986. Particularmente significativo fue el cambio dietético concomitante, que observó aumentos del 81% en el consumo de calorías totales, del 197% en grasas y del 164% en azúcares, así como una disminución del 75% en los cereales ricos en fibra. Si bien la colecistectomía percutánea está de moda, al igual que la dieta saudí, es evidente que la colelitiasis forma parte del precio de adoptar el estilo de vida occidental.
Son aún más preocupantes las tasas de cáncer de mama, que han aumentado de forma constante de 1 de cada 19,1 mujeres estadounidenses en 1961 a 1 de cada 9 en 1991. Si bien las razones precisas de este aumento siguen sin estar claras, quienes defienden la teoría de que el aumento de grasas en la dieta es responsable tienen argumentos sólidos. Las naciones que consumen mayores cantidades de grasa alimentaria por persona presentan las tasas de mortalidad por cáncer de mama más altas [7] Cuando las personas migran de una nación con baja incidencia de cáncer de mama a una nación con mayor frecuencia, estas inmigrantes tendrán la misma tasa alta de cáncer de mama que su nueva nación en la segunda y tercera generación [8] Incluso en un país de bajo riesgo, como Japón, existen correlaciones adicionales. Las mujeres en zonas rurales de Japón que consumen una dieta baja en grasas padecen menos cáncer de mama que las mujeres urbanas con una dieta más rica en grasas. El papel del estrógeno como posible promotor se ha aclarado gracias a estudios recientes que revelan una disminución de los niveles séricos de estradiol en mujeres que comen con regularidad o que cambian a una dieta baja en grasas [9-10]. Este concepto recibe más apoyo de la observación de mayores tasas de cáncer de mama en mujeres obesas que tienen una disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales y mayores tasas de conversión de androstenediona en estrona por la aromatasa que se encuentra en el tejido adiposo [11]. Que la grasa puede tener un efecto directo en el crecimiento del tumor independiente del estrógeno se ha demostrado en el laboratorio cuando ratas castradas reciben una dieta alta en grasas, que reemplaza el requisito del tumor de estrógeno para su crecimiento [12]. Ahora, pasando a una aplicación humana más directa, observamos que el ácido linoleico (que comprende el 65% del aceite de maíz) estimulará el crecimiento de células de cáncer de mama humano en cultivo de tejidos [13]. Rose, Director de la División de Nutrición y Endocrinología de la American Health Foundation, descubrió recientemente (Rose D. marzo de 1991. Datos no publicados) que el aceite de maíz, en cantidades adecuadas, estimulará el crecimiento y la metástasis pulmonar de células de cáncer de mama humano trasplantadas a ratones desnudos atímicos. Estos datos constituyen un argumento convincente contra las dietas ricas en grasas, ya que la ciencia básica refuerza ahora las observaciones epidemiológicas previas.
El análogo masculino del cáncer de mama es el carcinoma de la glándula prostática, que se correlaciona estrechamente con los factores epidemiológicos del cáncer de mama en términos de consumo de grasa [14]. El carcinoma de la glándula prostática fue extremadamente infrecuente durante los 1950 en Japón con solo 18 muertes, comprobadas por autopsia, en 1958 [16]. Ha aumentado de manera constante desde entonces porque el porcentaje de grasa en la dieta japonesa ha aumentado del 15% en la década de 1950 al 26% en la actualidad. El patrón migratorio de abandonar un país con baja incidencia de cáncer de próstata por uno con alta incidencia y observar un aumento en la incidencia de cáncer de próstata es similar al observado en el cáncer de mama [17]. Si bien la incidencia de cáncer de próstata histológico es la misma en nativos japoneses y nativos americanos, se observa una marcada discrepancia en la mayor tasa de progresión a cáncer clínico en estadounidenses [18]. Si bien no está claro qué factores son responsables de esta conversión de cánceres histológicos a clínicos, algunos autores, como Hill et al. [9, 20] han implicado la dieta y sus cambios hormonales. Será interesante observar si las células de cáncer de próstata humano en cultivo de tejidos o en ratones desnudos atímicos exhiben una respuesta de crecimiento al aceite de maíz, como se ha observado con el cáncer de mama [13].
Igualmente significativa es la asociación de la grasa con una mayor incidencia de carcinoma de colon, sospechada en estudios epidemiológicos. Esto ha recibido recientemente mayor respaldo del estudio prospectivo de Willett et al. [2], que evaluó a 88.000 enfermeras. Las mujeres que consumen carne roja a diario presentan un riesgo 2,5 veces mayor de cáncer de colon que las que la consumen menos de una vez al mes. No se observó un aumento del riesgo asociado con la grasa vegetal. El Dr. Willett afirmó: «Si analizamos los datos con perspectiva, la cantidad óptima de carne roja que se debe consumir es cero». Un estudio reciente reveló que la misma evidencia de una dieta rica en grasa animal está relacionada con el aumento de las tasas de cáncer colorrectal en estadounidenses de origen chino, tanto hombres como mujeres, en comparación con los chinos de la República Popular China [22]. Entre los posibles mecanismos se incluye la observación de que las dietas ricas en grasa aumentan la excreción de ácidos biliares [23, 24], lo cual se ha observado en personas con tasas más altas de cáncer de colon y pólipos [25]. Los ácidos biliares actúan como promotores tumorales [26]. Este efecto se ve favorecido por la actividad enzimática de la flora intestinal, presente en poblaciones con tasas más altas de cáncer de colon [27, 28]. Por el contrario, la modificación de los ácidos biliares por la flora intestinal disminuye en vegetarianos y en quienes reducen su consumo de grasa de res [28].
Lo anterior ha sido una revisión de las enfermedades relacionadas con el exceso de grasa; ahora nos centraremos en la osteoporosis, una enfermedad causada por el exceso de proteínas. La osteoporosis está muy extendida en la civilización occidental, y nuestros ancianos se fracturan la columna vertebral y la cadera a un ritmo sin precedentes. La sabiduría popular nos enseña que no consumimos suficiente calcio ni ejercicio, que fumamos o bebemos demasiado café o, en el caso de las mujeres, que tenemos deficiencia de estrógeno. Un análisis más detallado de la evidencia concordaría en que estos son factores contribuyentes, pero el principal culpable reside en otra parte. Las mujeres bantú mayores de 60 años no padecen osteoporosis. Sufren una gran pérdida de calcio, ya que tienen un promedio de 10 hijos y amamantan a cada uno durante 14 meses. Su dieta incluye 440 mg de calcio al día, la mitad de la ingesta diaria recomendada [29-30]. Están protegidas porque consumen solo 50 g de proteína al día. Cuando se mudan a la civilización, su ingesta de proteínas aumenta y desarrollan osteoporosis [31]. El mecanismo de esto se aclara aún más al observar la dieta esquimal.32 El esquimal consume una dieta alta en proteínas (250 a 400 g por día) y una dieta alta en calcio (2000 mg por día); sin embargo, a pesar de mucha actividad física, tienen una de las tasas más altas de osteoporosis [32]. Estas dos culturas contrastantes de los bantúes y los esquimales ilustran el efecto osteoporótico de una dieta alta en proteínas. El amoníaco y la urea (los productos de descomposición de las proteínas) inician una diuresis de calcio, cuyo mecanismo aún no se comprende claramente [33]. Durante los últimos 25 años, esta observación ha sido cada vez más documentada científicamente, pero poco publicitada. Un estudio a largo plazo observó un balance negativo de calcio en personas que ingerían diariamente 75 gramos de proteína a pesar de una ingesta diaria de 1400 mg de calcio [35]. La conclusión de Allen et al. [3]: «Nuestros datos indican que las dietas ricas en proteínas provocan un balance negativo de calcio incluso en presencia de una cantidad de calcio dietético superior a la adecuada. La osteoporosis parecería ser un resultado inevitable del consumo continuo de una dieta rica en proteínas». Millones de estadounidenses padecen osteoporosis, lo que representa 190.000 fracturas de cadera al año [36]. Quince mil mujeres mueren cada año como resultado de fracturas de cadera. A pesar de estos datos, la osteoporosis es desconocida en muchos países del mundo, excepto en la civilización occidental, que consume de dos a tres veces más proteínas de las necesarias. Parecería que la osteoporosis es una enfermedad causada por un exceso crónico de proteínas en la dieta [37].
El tiempo no permite hablar de la hipertensión, la diabetes en la edad adulta y la gota, que se encuentran entre otras enfermedades que pueden prevenirse o mejorarse mediante cambios en el estilo de vida nutricional. Es evidente que la voz de la prevención debe ser escuchada. Las enfermedades que he estado abordando hoy son raras o desconocidas en países cuyos estilos de vida coinciden con aquellos para los que los seres humanos se adaptaron genéticamente a lo largo de millones de años de evolución. Estas enfermedades eran poco frecuentes en la sociedad industrial hasta principios del siglo XX. Esta amarga cosecha del estilo de vida opulento es la enfermedad vascular, neoplásica y metabólica que abruma a la civilización occidental y su capacidad para tratarla. Como afirmó Churchill en otra ocasión: «Somos víctimas de la maldición de la abundancia». Ningún tratamiento sofisticado por parte de cirujanos o internistas alterará la incidencia de estas enfermedades, pero lamentablemente el tratamiento es el énfasis actual de la medicina occidental. Los artículos de la revista Annals of Internal Medicine de este año revelan trágicamente el fracaso de los médicos en cuanto a los hábitos de salud personales, así como su incapacidad para brindar esta información a los pacientes. El desarrollo de una promoción de la salud eficaz requerirá el compromiso de múltiples disciplinas. La industria aseguradora debe desarrollar incentivos para pacientes conscientes de su salud y recompensar a los médicos comprometidos con las prácticas de prevención. Los legisladores deben distinguir entre los grupos de presión de las industrias alimentaria y agrícola y seleccionar solo a aquellos que defienden la salud. Los institutos culinarios y la industria alimentaria y de restaurantes deben ofrecer alimentos seguros y sabrosos, y evitar la publicidad engañosa. La profesión médica, incluyendo a los cirujanos, debe asumir el liderazgo. Al aprender y practicar hábitos saludables en sus vidas, los médicos pueden asesorar de igual manera a sus pacientes. Sabemos que este objetivo es alcanzable al observar las positivas iniciativas de educación pública sobre el tabaquismo y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sabemos qué es lo que debe prevenirse, y la voz de la medicina en su conjunto puede traducirlo en acciones significativas para el bien común. El énfasis erróneo de la medicina occidental se ilustra mejor con el ejemplo de Burkitt: «Si las personas caen por el borde de un precipicio y sufren lesiones, el problema podría solucionarse estacionando ambulancias en la base o construyendo una valla en la cima. Desafortunadamente, dedicamos demasiado esfuerzo a la dotación de ambulancias y muy poco al simple enfoque de erigir vallas».
«Más allá de la cirugía» no significa que debamos renunciar a la preciada carga de la responsabilidad quirúrgica, sino que implica que debemos participar en el esfuerzo por eliminar y prevenir enfermedades mediante métodos no quirúrgicos de cambios en el estilo de vida. Que la medicina no se dedique a difundir el conocimiento sobre cómo evitar estas enfermedades mortales, daría un aire vacío a la integridad que debe seguir siendo el motor de nuestra profesión. Es imperativo que encontremos en nuestro interior el mandato de eliminar las enfermedades para las que conocemos la cura.
En conclusión, como presidente de la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos, contemplo nuestros logros pasados con orgullo. Sin embargo, les insto a reconocer estos importantes problemas que enfrentamos hoy en día. Es fundamental que la profesión médica esté a la vanguardia y adopte una postura proactiva en este importante concepto, más allá de la cirugía.
Dr. Caldwell J. Esselstyn, Jr.
El autor agradece la ayuda de Evelyn Oswick en la preparación de este manuscrito.
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Editorial Cultura Vegana
www.culturavegana.com
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JACC. 2017 Mar, 69 (9) 1172–1187. Publicación: 6 mayo, 2025. Los posibles beneficios cardiovasculares de varios alimentos y patrones dietéticos de moda aún no se comprenden completamente, y la ciencia nutricional continúa evolucionando.
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